Tra le quattro competenze che il D.M. 232/2023 richiede obbligatoriamente all'interno del Comitato Valutazione Sinistri (CVS) di ogni struttura sanitaria, ce n'è una che spesso viene sottovalutata, o confusa con altre figure: il perito, comunemente chiamato con il termine inglese loss adjuster.
Eppure è una delle due competenze, insieme al risk management, su cui più concretamente si gioca la capacità della tua struttura di gestire un sinistro in modo corretto, veloce e difendibile.
Cosa fa, esattamente, un loss adjuster ?
Il loss adjuster è l'esperto tecnico-assicurativo che quantifica il danno e legge criticamente i contratti assicurativi.
Quando arriva una richiesta di risarcimento, il suo compito è tradurre un evento clinico in una valutazione economica solida: quanto vale il danno patrimoniale (spese mediche, perdita di reddito, costi di assistenza futura), quanto vale il danno biologico secondo i criteri e le tabelle utilizzate nei tribunali italiani.
Inoltre analizza l’operavità della polizza della struttura e se/come copre quello specifico evento, con quali massimali, quali eventuali franchigie o clausole di esclusione.
È un lavoro molto diverso da quello del medico legale (che si concentra sul nesso causale clinico) e da quello dell'avvocato (che si occupa del profilo giuridico): il loss adjuster è il ponte tecnico tra l'evento sanitario e la sua traduzione economica e contrattuale.
Perché la legge lo richiede esplicitamente ?
L'articolo 16 del D.M. 232/2023 elenca il perito (loss adjuster) tra le competenze minime obbligatorie del CVS, accanto a medicina legale, gestione del rischio e profili legali-amministrativi.
Non è un optional: senza questa competenza, la struttura non può quantificare correttamente l'esposizione economica di un sinistro, rischia di sovrastimare o sottostimare il danno e, cosa altrettanto rilevante, non ha gli strumenti per interfacciarsi in modo alla pari con il perito della compagnia assicurativa, che quel lavoro lo fa di mestiere.
Cosa succede senza questa competenza ?
Una struttura priva di un loss adjuster interno o esterno si trova in una posizione di svantaggio strutturale in ogni trattativa: da un lato l'assicurazione, assistita dai propri periti, dall'altro la struttura, che deve fidarsi di valutazioni che non è in grado di verificare autonomamente.
Questo si traduce in pratica in tre rischi concreti: accettare liquidazioni non ottimali (pagando di tasca propria, tramite franchigie o mancata copertura, più di quanto dovuto), allungare i tempi di gestione, perché manca chi sa dialogare tecnicamente con la compagnia ed in caso di auto-ritenzione del rischio, calcolare in modo impreciso gli accantonamenti nel Fondo Rischi e nel Fondo Riserva Sinistri, con il rischio di trovarsi scoperti quando arriva il momento di pagare.
Una competenza raramente presente in una strutture di media dimensione, poliambulatori, RSA o cliniche odontoiatriche..
Costruirla internamente significherebbe assumere una figura dedicata, con un costo fisso che raramente si giustifica per i volumi di sinistri di una struttura media.
La via più efficiente?
Un loss adjuster esterno, in convenzione Il decreto ammette esplicitamente che le competenze del CVS possano essere interne o esterne alla struttura.
CIB mette a disposizione la propria competenza di loss adjuster all'interno del CVS, in convenzione: quantificazione tecnica dei sinistri, lettura critica delle coperture in essere, e supporto diretto nel dialogo con la compagnia assicurativa.
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